賛助会員申し込み書（FAX用）

特定非営利活動法人結核感染診断研究会賛助会員（個人、団体）年会費入金用紙

（※個人もしくは団体のいずれかに○をお願い致します）

NPO法人結核感染診断研究会　代表理事　鈴木　公典　殿

私儀　　　　　　　　　　は、貴会の趣旨（活動）に賛同し、その事業発展を援助する為に賛助会員となり、
賛助年会費一口　　　円を　　口、合計　　　　円（口座1.口座2.）を入金します。

※一口当たりの金額に関しましては、別紙の「研究会入会案内」でご確認頂けます様お願致します。

年会費取引銀行口座

団体の場合

201　年　　月　　日

個人の場合

201　年　　月　　日