正会員申し込み書（FAX用）

特定非営利活動法人結核感染診断研究会正会員年会費入金用紙

（初年度のみこちらの用紙もご記入ください）

NPO法人結核感染診断研究会　代表理事　鈴木　公典　殿

私儀　　　　　　　　　　は、正会員として総会研究会の討議に参加し、日々の検査/研究にIGRAの情報を活かして行きたく、年会費をお支払いします。

年会費2,000円を（口座1.口座2.）入金します。
どちらかお振込み頂ける講座に◯をお願いいたします

年会費取引銀行口座

201　年　　月　　日