入会案内
賛助会員申し込み書（メール用）
特定非営利活動法人結核感染診断研究会賛助会員入会申込書
記入日：201 年 月 日
| 会員種別 | 個人（ ）、団体（ ）※いずれかに○をつけて下さい（必須）サイン |
|---|---|
| 団体名（団体の場合必須） | |
| 所属機関名（個人の場合必須） | |
| （個人もしくは代表者）氏名（必須） | |
| ふりがな（必須） | |
| FURIGANA（必須） ローマ字のふりがな |
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| 職種（必須） | |
| 所属（部、科、課） | |
| 役職（差し支えなければ） | |
| 勤務先住所（必須） | 〒 |
| 電話番号（必須） | |
| 携帯電話番号 （差し支えなければ） |
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| FAX（必須） | |
| E-mail（必須） | |
| E-mail（必須）(確認用) |
